NIPT als GKV-Leistung - Der fehlgeleitete gesellschaftliche Diskurs

Die verschiedenen Akteure (Politik, G-BA, Dr. Ethikrat) gehen - ausgelöst durch die sich nicht an der gelebten Versorgungsrealität orientierenden Fragestellung des G-BA an das IQWIG (vorsätzliche Ignorierung des bisherigen Versorgungsstands "kombinierte Nackentransparenzmessung" als nicht-GKV-Leistung, welche von einer Vielzahl der GKV-Kassen allerdings vergütet wird) - von nicht einheitlichen Grundannahmen aus, was die Möglichkeiten und Grenzen der verschiedenen Untersuchungsverfahren anbelangt (Vergl. Stellungnahme Prof. Hecken 22.3.19, zitiert im DÄB-Dt. Ärzteblatt am 22.3.19). Damit müssen unzutreffende sachliche Einschätzungen und Schlußfolgerungen in der Folge entstehen. Dies führt dazu, dass die aktuell geführte gesellschaftliche und auch politische Diskussion zum Thema „NIPT als GKV-Leistung“ inhaltlich fehlgeleitet und irreführend ist.

Wissenschaftlich gesicherte Fakten sind:

1. Die Grundannahme, NIPT „ersetzt“ die Fruchtwasseruntersuchung, ist sachlich falsch.

2. Die Grundannahme, bisher sei nach Trisomie 21 über die Fruchtwasseruntersuchung gefahndet worden, ist sachlich falsch:
Seit den führen 90er Jahren werden in der vorgeburtlichen Diagnostik Suchverfahren im Vorfeld einer Punktion angewendet, um die Anzahl der Eingriffe auf eine notwendiges Mindestmaß (Punktion nur dann, wenn triftige Gründe eines Verdachts auf fetale Erkrankung vorliegen) zu minimieren. Mit der kombinierten Nackentransparenzuntersuchung ist international seit dem Jahr 2000 ein Standard auf diesem Feld etabliert, bei welchem möglichst früh möglichst breit (körperliche Fehlbildungen UND genetische Erkrankungen) erfasst werden. Dies hat bereits zu einem Rückgang der Punktionszahlen um 90% geführt.

3. Die Grundannahme, eine diagnostische Punktion sei „risikobehaftet“, ist sachlich unzutreffend:
Moderne Verfahren einer invasiven Diagnostik (Chorionzottenbiopsie) sind, wissenschaftlich durch robuste Daten gesichert, praktisch risikofrei, da hierbei die Eihaut (anders als bei Fruchtwasseruntersuchung) NICHT perforiert wird.


Insoweit ist das IQWIG-Gutachten, auf dem das G-BA-Bewertungsverfahren aufbaut, methodisch schwer fehlerbehaftet. Bemerkenswerterweise kommt dieses IQWIG-Gutachten (trotz dieser methodischen Mängel) an sich bereits zu dem in seiner Aussage einem Achselzucken gleichkommenden Ergebnis in der Einschätzung der Auswirkung einer Einführung von NIPT als GKV-Leistung:
“… es kann nicht notwendigerweise von einer Verringerung der invasiven Untersuchungen im Vergleich zum Status quo ausgegangen werden.“


In unserem kulturell und gesundheitspolitisch sehr nahe stehendem Nachbarland Österreich wurde von der dortigen Institut für Qualität im Gesundheitswesen eine analoge Analyse der unterschiedlichen Szenarien der Implementation von NIPT durchgeführt. Dort verglichen wurden (1) die aktuelle klinische Praxis mittels Combined Test (=kombinierte Nackentransparenzmessung), (2) der NIPT als nachgeschaltete Ergänzung zum Combined Test und (3) der NIPT als primäre Screening-Strategie. Im abschließenden Evaluationsbericht des Hauptverbandes österreichischer Sozialversicherungsträger, Stichwort "Evidenzbasierte Wirtschaftliche Gesundheitsversorgung, EBM/ HTA" heißt es hierzu: "Strategie 1 ist die preiswerteste Option, erzielt aber auch den geringsten Effekt, während Strategie 2 (= NIPT als nachgeschaltete Ergänzung zum Combined Test) den höchsten Effekt aufweist. Die beiden Alternativstrategien weisen höhere Kosten als die aktuelle Praxis auf, wobei Strategie 3 (NIPT als primäre Screening-Strategie) die teuerste der drei Strategien ist. ......

Hinsichtlich der Komplikationen aus invasiven Untersuchungen ermöglicht Strategie 2 (= NIPT als nachgeschaltete Ergänzung zum Combined Test) die wenigsten invasiven Untersuchungen und damit auch die wenigsten Fehlgeburten."

Damit kommt das österreichische Qualitätssicherungsinstitut im Gesundheitswesen zu einer gänzlich anderen Einschätzung als das IQWIG. Interessanterweise deckt sich die Schlußfolgerung im Nachbarland, anders als in Deutschland, mit den hierzu international publizierten wissenschaftlichen Daten und steht überdies auch im Einklang mit den Prinzipien der formalen Logik.

Ungeachtet dessen schickt sich der G-BA, gedeckt durch ein fehlinformierte Öffentlichkeit an, NIPT in Form einer primären Screening-Strategie, verbrämt durch die salvatorische Klausel "sofern ein entsprechender Test geboten ist, um der Schwangeren eine Auseinandersetzung mit ihrer individuellen Situation hinsichtlich des Vorliegens einer Trisomie im Rahmen der ärztlichen Begleitung zu ermöglichen. Ein statistisch erhöhtes Risiko für eine Trisomie allein reicht für die Anwendung dieses Tests nicht aus.“ als Kassenleistung zu etablieren.

Absehbare Folgen werden sein:

- gesundheitspolitisch: Die Generierung rational nicht begründbarer, hoher Kosten im Gesundheitssystem, Bindung von Ressourcen, die andernorts fehlen werden

- pränatalmedizinisch: Der qualitative Rückschritt auf ein Versorgungsniveau der 1980er/1990er Jahre, der programmierte Anstieg vermeidbar spät diagnostizierter fetaler Fehlbildungen durch den geplanten Wegfall der vorgeschalteten differenzierten Ultraschalldiagnostik (wie beim NT-Test)

- gesellschaftlich-ethisch: Das Verschieben von Grenzen der Autonomie des Einzelnen - die Vergesellschaftung der bisher höchst individuellen Entscheidung der Schwangeren, ob - und wenn ja, in welchem Umfang - sie Information zur genetischen Gesundheit ihres ungeborenen Kindes haben möchte oder nicht

- informationell: Die Erosion der im Gendiagnostikgesetz verankerten informationellen Selbstbestimmung des – hier ungeborenen - Menschen über seine Erbanlagen. Die Möglichkeit der Fahndung nach Krankheitsanlagen (Bluthochdruck, Zucker) oder körperlichen Merkmalen (Augenfarbe) mit NIPT ist grundsätzlich bereits jetzt möglich.

Egal wie die Gesellschaft (über die Politik und ihre nachgeordneten Strukturen (G-BA)) entscheidet: Eine Entscheidung dieser Tragweite verdient, auf rationalen Füßen zu stehen.