NIPT als GKV-Leistung - Irrtümer und Fehler im G-BA-Bewertungsverfahren

Unter wissenschaftlichen Aspekten betrifft die Kernpunkte der Kritik am G-BA-Bewertungsverfahren "NIPT als GKV-Leistung" vier Bereiche:

1. Die Grundannahme in der Analyse-Methodik, als Status präsens der pränatalmedizinischen Versorgung und damit der erreichten Qualität für den Bereich der genetischen Diagnostik die "Fruchtwasseruntersuchung" anzunehmen bzw. zu unterstellen ist unzutreffend!

2. Die Grundannahme, Fruchtwasseruntersuchung sei im Bereich der invasiven Diagnostik der gelebte pränatalmedizinische Standard ist unzutreffend!

3. Die Grundannahme, invasive Diagnostik, gleichgesetzt mit Fruchtwasseruntersuchung, habe eine Abortrate von 0,5-1% ist unzutreffend!

4. Die Grundannahme, die Anwendung von NIPT würde zu einer Reduktion von Fehlgeburten führen wird durch die aktuelle wissenschaftliche Datenlage nicht gestützt und ist so unzutreffend!


Ad 1.: Fakt ist, daß die invasive Diagnostik, im IQWIG-Gutachten und G-BA-Verfahren dann verzerrend und verkürzend mit "Fruchtwasseruntersuchung" gleichgesetzt, seit den 1990er Jahren als Diagnostik der ersten Wahl längst durch hochperformante Suchverfahren ersetzt wurde. Hier hat sich Anfang der 2000er Jahre der kombinierte Nackentransparenztest (NT-Test) nach Nicolaides (Synonym Ersttrimesterscreening) weltweit als der einer jeglichen invasiven Diagnostik vorgeschaltete Standard durchgesetzt. Das Verfahren besteht im Kern aus der systematischen Ultraschall-Analyse des Feten, welche auch die Nackentransparenz und die fetale Herzanalyse als zentrale Bestandteile enthält. Dieses wird kombiniert mit der Bestimmung von aus der Plazenta (Plazenta ist biologisch das größte kindliche Organ) stammenden Proteinen, welche verdünnt im mütterlichen Blut erfasst werden (mütterliche Blutprobe -> plazentare = kindliche information). Gesundheitspolitisch wurde für den NT-Test Anfang der 2000er Jahre die gleiche Diskussion wie bei NIPT jetzt geführt. Interessanterweise hat man sich - unter Verweis darauf, daß hier nach genetischen Eigenschaften einer dritten, ungeborenen Person gefahndet wird und dies mit den Grundsätzen der G-KV nicht vereinbar sei - ordnungspolitisch damals darauf bewusst verständigt, den kombinierten NT-Test nicht als Kassenleistung, sondern als individuelle Gesundheitsleistung in das deutsche Gesundheitsversorgungssystem einzuführen. Der kombinierte NT-Test ist insoweit in Deutschland wie weltweit an dieser Stelle das Verfahren der ersten Wahl. Aufgrund seiner Leistungsfähigkeit wird er faktisch von einer Vielzahl der gesetzlichen Krankenkassen durch die Kostenübernahme als Standardversorgung außerhalb der Mutterschaftsrichtlinien getragen. Es führte bereits zu einer Reduktion der invasiven Verfahren um den Faktor 90%!! Im Vergleich zu den 1990er Jahren mit knapp unter 100.000 Punktionen pro Jahr liegt heute die Rate bei ca. 10.000 Punktionen mit weiter sinkender Tendenz bei zwischen 700.000 und 800.000 Geburten pro Jahr. Auch an dieser Stelle irrt insoweit der G-BA: Das, was er meint, durch die Einführung von NIPT als KV-Leistung zu erreichen, nämlich ein "Ersetzen der Fruchtwasseruntersuchung" ist längst durch den verantwortungsvollen Umgang mit dem Feten bei der Durchführung des NT-Tests (was sich zu einer ganzheitlichen, differenzierten individuellen Betrachtung des ungeborenen Kindes auf körperlicher und genetische Ebene weiterentwickelt hat) geschehen. Insoweit greift die nach außen kommunizierte Zielrichtung, unnötige Punktionen "endlich" zu verhindern, an dieser Stelle völlig ins Leere.


Ad 2. und ad 3.: Fakt ist, daß in Expertenhand die Fruchtwasseruntersuchung (Amniocentese = AC) als invasives Verfahren im Vergleich zu anderen Möglichkeiten einer diagnostischen Punktion zur Methode der zweiten Wahl geworden ist. Dies beruht im Wesentlichen darauf, daß die Nackentransparenzmessung seit den frühen 2000er Jahren als Frühdiagnostik zwischen der 11 und 14 SSW international und national sich zum Standard in der Suche nach fetalen (kindlichen) Chromosmenanomalien UND körperlichen Fehlbildungen entwickelt hat. Der NT-Test ist deswegen so mächtig bzw. aussagekräftig, weil er damit - anders als das selektiv auf Trisomie 21,18,13 abstellende NIPT - die gesamte Breite kindlicher Fehlbildungen zum biologisch frühest möglichen Zeitpunkt betrachtet und untersucht. Hierzu muß man wissen, daß die Trisomie 21 nur für etwa 50% aller fetalen Chromosomenstörungen (statistisch in Dtl. pro Jahr vorgeburtlich 1400 Fälle von Trisomie 21 bei insgesamt 2800 Fällen von Chromosomenstörungen) verantwortlich ist und Chromosomenstörungen insgesamt nur etwa 10% aller Fehlbildungen (statistisch ca. 25.000 - 28.000 angeborene Fehlbildungen in Deutschland pro Jahr bei insgesamt zwischen 700.000 und 800.000 Geburten pro Jahr) verursachen. Im Kehrschluß bedeutet dies, daß eine selektive Laborsuche nach Down-Syndrom (Gesamt-Anteil an angeborenen Gesundheitsstörungen 5%) 95% der real auftretenden Fehlbildungen ignoriert bzw. ausblendet, von denen wiederum etwa 80% durch die erweiterte Nackentransparenzmessung zwischen der 11 und 14 SSW diagnostizierbar sind.
Daher empfehlen die wissenschaftlichen Gesellschaften weltweit, dass die cfDNA-Analyse (= NIPT) immer in Kombination mit einer qualifizierten Ultraschall- Untersuchung erfolgen soll (Dolk, H 2010, Grati, FR 2010, Schmid, M 2015, Salomon, LJ 2017).Wenn hier auffällige Befunde erhoben werden, besteht nachvollziehbar das Bedürfnis der Schwangeren, den Anfangsverdacht auf genetische Erkrankung beim Feten, welcher sich aus einem auffälligen Ergebnis beim (kombinierten) NT-Test ergibt, zeitnah (sofort) sicher (= diagnostische Punktion, kein Test, sondern Diagnoseermittlung) abzuklären. Dies ist in dieser Standardsituation maximal risikoarm, maximal schnell und maximal früh nur durch die CVS-Chorionzottenbiopsie möglich: Da hier - im Gegensatz zur Amniozentese-Fruchtwasseruntersuchung - die Eihäute nicht perforiert, sondern vielmehr eingriffsbedingt-mechanischen geschont werden (das Punktions-Zielorgan fetale Plazenta liegt ausserhalb der Eihäute), kann es bei technisch korrekter Durchführung des Verfahrens nicht zum Blasensprung kommen. Damit birgt die CVS gegenüber der AC einen Fülle von Vorteilen: Die CVS ist viel (4-6 Wochen) früher durchführbar als die AC. Die CVS liefert im Eilfall am gleichen, im Routine fall am Folgetag eine klinisch verwertbare Diagnose. Und die CVS ist im Gegensatz zu der in Bezug auf Blasensprung bereits recht risikoarmen AC (Häufigkeit Blasensprung in Expertenhand lt. aktuellen internat. Literatur 1:1000) ein praktisch risikofreier Eingriff, da die Eihäute im Gegensatz zur AC in Ruhe gelassen werden.



Ad 4: Fakt ist, daß bisher keine wissenschaftlich robusten Daten vorliegen, die diese Hypothese belegen. Wohl aber gibt es (RCT - randomisiert kontrolliert Studie, höchste Stufe wissenschaftlicher Erkenntnis) publizierte harte Daten, welche diese Annahme in das Reich des Wunschdenkens verweisen: In einer 2018 publizierten RCT-Studie von Malan 2018 wurden die Fehlgeburtsraten in einer vorher durch NIPT untersuchten und dann punktierten Gruppe gegenüber einer über die klassische Indikationsstellung (ohne vorherige NIPT) punktierten Gruppe verglichen. Es fand sich in der NIPT-Gruppe kein Effekt einer Abortrisikoreduktion gegenüber der konventionell punktierten Gruppe. Diese klinische Beobachtung überrascht vor dem Hintergrund der real extrem niedrigen Eingriffsrisken von AC und CVS zwischen 1:500 bis 1 zu unendlich nicht, da mathematisch-statistisch in dieser Gemengelage ein "positiver" Effekt der NIPT-Anwendung im Sinne einer effektiven Reduktion der Abortrate nicht erwartet werden kann. Zieht man hier den Effekt der real in der pränatalmedizinischen Versorgung weltweit - auch in Deutschland, was in den den Modellrechnungen des IQWIG und damit im gesamten G-BA-Verfahren einfach ausgeblendet bzw. ignoriert wird - kombinierten Nackentransparenzmessung hinzu (die zwischen 2000 und 2015 bereits zu einer 90%igen Reduktion der Punktionsraten (AC und CVS) geführt hat), so ist dies bei den an sich bereits niedrigen absoluten Punktionsraten auch nicht weiter verwunderlich.