Strahlenschutzverordnung und Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft ab Januar 2021 aus medizinischer Sicht


Dr. Bernd Berschick, Willich


Vorab: Ich habe mich seit Ende 2019 recht intensiv mit dem Thema beschäftigt und möchte ein wenig zur Information und Klärung über dieses kontrovers diskutierte Thema beitragen. Ich bin kein Jurist, sondern Frauenarzt. Die folgenden Informationen wurden nach bestem Wissen und Gewissen zusammengetragen und stimmen mit den Empfehlungen der DEGUM sowie der Aussagen des BMU (Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und nukleare Sicherheit) überein, stellen jedoch lediglich eine Meinungsäußerung des Autors und weder eine Stellungnahme des Berufsverbandes niedergelassener Pränatalmediziner e.V. noch eine rechtsverbindliche Auskunft dar.


Vorgeschichte


„Wunsch-Ultraschall wegen kindlicher Gesundheitsbelastung ab 2021 gesetzlich untersagt“. So lautete die Überschrift einer Presseerklärung, die sich wie ein Lauffeuer am 17.1.2019 in den sozialen Netzwerken verbreitete.


Darin hieß es weiter: „Die Anwendung von Ultraschall im Rahmen der Schwangerenbetreuung ist künftig nur nach Vorliegen einer medizinischen Indikation (…) erlaubt“.


Begründet wurde dies mit der Behauptung, dass Ultraschallwellen „nicht unerhebliche biophysikalische Auswirkungen“ auf das ungeborene Kind haben, „deren Folgen insbesondere für die kindliche Hirnentwicklung trotz eindrucksvoller Datenlage unterschätzt werden“. Außerdem seien „Einwirkungen zu häufiger Schallexpositionen auf die fetale Hirnentwicklung“ nachgewiesen worden.


Die Autoren der Erklärung wenden sich „gegen den Trend des Baby-TV“, wobei nicht zwischen kommerziellen Studios, Hebammen und Ärzten unterschieden wird. Sie schließen daraus: „Zusätzliche, über die in der MuRiLi vorgesehenen drei Untersuchungen hinausgehende Ultraschallexposition ist nur bei Vorliegen einer medizinischen Indikation erlaubt.“ (richtig). Behaupten aber: „Das Angebot von IGe-Leistungen gilt nach dem Gesetz als Ordnungswidrigkeit“ (nicht richtig).


Urheber dieser Presseerklärung war „GreenBirth e.V.“, ein verhältnismäßig kleiner, aber offensichtlich gut vernetzter eingetragener Verein, welcher Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft aus weltanschaulichen Gründen deutlich ablehnend gegenüber steht. Im Vorstand und im Beirat des Vereins finden sich u.a. Heilpraktiker(innen), Pädagogen(-innen), Haptonom(innen), Hebammen und eine Kräuterfrau (eigene Berufsangabe). Weiterhin ein Professor für Frauenheilkunde, auf dessen Praxishomepage ausgeführt wird, dass das „wissenschaftliche Profil sowohl von der evidenzbasierten Medizin, zugleich aber auch von altem Erfahrungswissen, kulturhistorischen Betrachtungsweisen und Spiritualität geprägt ist“, sowie ein emeritierter Professor für Kinderheilkunde, der in seinen Veröffentlichungen pränatalen Ultraschall für z.B. die Zunahme von schweren Erkrankungen im Kindesalter, Autismus-Spektrum-Erkrankungen, Schizophrenie und andere Psychosen sowie Links-Händigkeit verantwortlich macht. Solche unhaltbaren Rundumschlag-Argumentationen ähneln verblüffend Horrorszenarien der Impfgegner-Szene.


Auch wegen des durchaus offiziell wirkenden Anstriches der Presseerklärung wurde diese von vielen Medien und Fachgesellschaften verbreitet, ohne dass sich jemand die Mühe gemacht hätte, diese bunte Mischung von Fakten, Halbwahrheiten und Unwahrheiten sauber zu recherchieren.


Je nach Zielgruppe wurden die Inhalte des GreenBirth e.V.-Textes unterschiedlich ausgelegt. Die Facetten reichten von relativ neutraler Berichterstattung z.B. der Berliner Zeitung („Ultraschall in der Schwangerschaft ist nicht gefährlich) über das zu erwartende („Wir haben es schon immer gewusst“) der Hebammenverbände bis hin zum Klassenkampf der Süddeutschen Zeitung („Schluss mit dem Baby-Kino!“), die den Ärzten schon mal vorsorglich unterstellte, dass sie das neue Gesetz mit unlauteren Methoden aushebeln würden.


Leider war den Reaktionen vieler Medien (vorhersehbar) eines gemeinsam: dass, gänzlich unbelastet von Fachwissen oder der Mühsal einer gewissenhaften Recherche, die Begriffe „Baby-TV“, „3D/4D-Ultraschall“, „Wunsch-Ultraschall“ und „IGe-Leistung“ als Synonyme behandelt wurden.


Die zwangsläufigen Folgen dieser, nennen wir es mal „begrifflichen Unschärfe“, war, dass letztlich alle Beteiligten (Frauenärzte, Hebammen und werdende Eltern) bis heute extrem verunsichert sind, welche Untersuchungen denn nun ab dem 1. Januar 2021 verboten sind und welche nicht. Doch dazu später mehr.


Denn es drängt sich zunächst die Frage auf, warum unsere Fachgesellschaften (DEGUM, BVF, DGGG) nicht im Vorfeld nach Vorliegen des Referentenentwurfes in unserem Sinne bereits für Klärung gesorgt bzw. Pressemitteilungen zur neuen Strahlenschutzverordnung veröffentlicht hatten.


Die einfache Antwort lautet: Keiner der Genannten hatte auch nur die leiseste Ahnung davon.


Die Erklärung hierfür ist genauso einfach wie menschlich verständlich: In der Einleitung des Referentenentwurfes der neuen Strahlenschutzverordnung vom 30.5.2018 ist die Rede von „Anforderungen an den sicheren und ordnungsgemäßen Betrieb von nichtionisierenden Strahlungsquellen wie z.B. Laser, hochenergetische Blitzlampen und Ultraschall, die zu kosmetischen oder nichtmedizinischen Zwecken (…) gewerblich eingesetzt werden“.


Niemand in den Rechtsabteilungen der Fachgesellschaften hatte sich die Mühe gemacht, den 449 Seiten starken Entwurf daraufhin bis zum Ende durchzulesen. Und wenn doch, so wäre wahrscheinlich niemand über den auf Seite 216 nachzulesenden § 10 gestolpert, in dem es heißt: „Bei der Anwendung von Ultraschallgeräten zu nichtmedizinischen Zwecken darf ein Fötus nicht exponiert werden“.


Ich denke, hier kann man keinem der genannten Verbände vorwerfen, in den Tiefen dieses Referentenentwurfes eine Verordnung zu vermuten, die unsere Ultraschalluntersuchungen tangieren würde.


Die DEGUM erfuhr erst auf recht abenteuerlichem Weg von der neuen Strahlenschutzverordnung und deren Auswirkungen auf unsere Arbeit. Der Anwalt einer Gynäkologin hatte ihr vom „Verbot“ der Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft erzählt; diese hatte sich daraufhin an die DEGUM gewandt. So kam es dann erst ab Januar 2019 zu Stellungnahmen der DEGUM und des BVF.


Der Zug war hingegen abgefahren. Die Strahlenschutzverordnung war verabschiedet, eine Änderung nun nicht mehr möglich. So wurde in den Stellungnahmen versucht, zu retten, was noch zu retten war: die Ultraschalluntersuchung im medizinischen Kontext und mit medizinischer Indikation wurde klar vom reinen „Baby-Fernsehen“ abgegrenzt.


Ein weniger glückliches Händchen hatte der BVF und die frauenärztliche Bundesakademie mit einer gemeinsamen Pressemitteilung vom 19.2.19, welche, freundlich ausgedrückt, nicht sehr zielführend formuliert war. Dort war von einer höheren Ultraschallbelastung des Kindes beim 3D/4D-Ultraschall die Rede (was nachweislich nicht richtig ist), dem gepulsten Doppler wurde bei längerer Anwendung eine Temperaturerhöhung von bis zu 4 Grad Celsius zugeschrieben (korrekt, aber nur in extrem unrealistischen Szenarien; man muss schon sehr viel falsch machen, um solche Erwärmungen zu erzielen) und auch der Satz „Man muss schon alles richtig machen, um dem Baby nicht zu schaden“ war zwar im Vergleich zu nichtmedizinischen Anwendung durch Laien oder in kommerziellen Studios gemeint, war aber leider auch hervorragend geeignet, neue Ängste zu schüren. Aus dem Kontext gerissen, bot diese Presseerklärung abermals einigen Medien im Internet unerwartetes, jedoch nicht unwillkommenes „Futter“. So schrieb die Berliner Morgenpost „Ab 2021 soll der 3D-Ultraschall bei Schwangeren nicht mehr zur Anwendung kommen und verboten werden. (…) Es gibt Bedenken, ob von dem Ultraschall eine Gesundheitsgefahr ausgehe. Das Gewebe könnte sich für kurze Zeit erwärmen, wird ein Frauenarzt in der Mitteilung zitiert“.


Fasst man diese Ereignisse zusammen, so muss man kritisch anmerken, dass die betroffenen Fachgesellschaften viel zu spät Kenntnis von der geplanten Änderung der Strahlenschutzverordnung und den Auswirkungen für unsere tägliche Arbeit erhielten. So spät, dass keine Änderungen in unserem Sinne mehr möglich waren. Dies mag an der nicht auf den ersten Blick ersichtlichen Bedeutung der ca. 450 Seiten langen Gesetzesvorlage und auch an der nur 4 Wochen dauernden Frist zur Stellungnahme gelegen haben. Klar ist jedoch auch, dass kleine Vereine wie GreenBirth e.V. ihre offensichtlich bessere politische Vernetzung so gut genutzt haben, dass sie in der Begründung zu § 10 der Strahlenschutzverordnung sogar als „relevanter Fachverband“ zitiert werden.


Was steht im Gesetz


In § 1 der Verordnung zum Schutz vor schädlichen Wirkungen nichtionisierender Strahlung bei der Anwendung am Menschen (NiSV) wird der Anwendungsbereich definiert: „Diese Verordnung gilt für den Betrieb von Anlagen zur Anwendung nichtionisierender Strahlung am Menschen, die zu kosmetischen oder sonstigen nichtmedizinischen Zwecken gewerblich oder im Rahmen sonstiger wirtschaftlicher Unternehmungen eingesetzt werden.“


Der uns betreffende Paragraph ist § 10: Anwendung von Ultraschall an einer schwangeren Person. Hier heißt es: „Bei der Anwendung von Ultraschallgeräten zu nichtmedizinischen Zwecken darf ein Fötus nicht exponiert werden.“


In der Begründung zu § 10 heißt es zunächst: „Ultraschallanwendung zur vorgeburtlichen Diagnostik ist sehr wichtig. Hier wägt der Arzt im Einzelfall den Nutzen gegenüber dem Risiko ab“. Demgegenüber sieht der Gesetzgeber in „Erinnerungsfilmen von ungeborenen Kindern eine Anwendung, die keine medizinische Notwendigkeit hat“.


Der letzte Satz der Begründung ist dann auch der wichtigste: “Daher werden Ultraschallanwendungen zu einem nichtmedizinischen Zweck, wie z.B. zur reinen Bildgebung am Fötus („Babykino“), ohne dass eine ärztliche Indikation gestellt wurde, untersagt.“


Intention des Gesetzgebers


In einer Antwort des zuständigen Bundesministeriums für Umwelt, Naturschutz und nukleare Sicherheit an die DEGUM vom 18.6. 2019 heißt es: „Hintergrund dieser Regelung ist die zunehmende Anwendung von Ultraschallgeräten zur Erstellung von Erinnerungsfilmen des ungeborenen Kindes (sog. Baby-TV). Diese Anwendung erfolgt in der Regel durch nicht hinreichend ausgebildete Personen. Im Gegensatz zur medizinischen Diagnostik, bei der ein gut ausgebildeter Arzt die Untersuchung durchführt, wird hier die Anwendung nicht auf medizinisch relevante Körperregionen des Fötus und der Mutter zeitlich und räumlich eingegrenzt. Hier ist der Anwender zumeist unerfahren, so dass z.T. länger als eine halber Stunde geschallt werden muss, um das Gesicht und/oder das Geschlecht (…) optimal darzustellen. Ebenso wird eine ungünstige Lage des Fötus durch unerfahrene Anwender oftmals nicht erkannt. Grundsätze zur zeitlichen Dauer der Untersuchung werden hier nicht berücksichtigt und sind der anwendenden Person nicht bekannt. Die oft mangelnde Qualifikation der anwendenden Personen, die Art und Dauer der Anwendung von Ultraschall am Fötus und die Tatsache, dass es sich beim Fötus um einen Schutzbefohlenen handelt, der zudem keinen Nutzen aus den Anwendungen zieht, unterstreichen (…) das Anwendungsverbot von Ultraschall zu nichtmedizinischen Zwecken an schwangeren Personen.“


Auch auf weltanschaulich geprägte, äußerst großzügig Fakten mit Meinungen vermischenden „Presseerklärungen“ wie z.B. von GreenBirth e.V. wird, wenn auch nicht namentlich, eingegangen und deren Schlussfolgerungen eine klare Absage erteilt:


„Dem BMU liegen keine abweichenden Erkenntnisse zu der Stellungnahme der DEGUM in Bezug auf die Risiken des diagnostischen Ultraschalls bei Schwangeren vor.


Hinsichtlich der Begründung des § 10 ergeben sich vom Gesetzgeber ungewollte Interpretationsmöglichkeiten in Bezug auf die medizinischen Ultraschallanwendungen zur vorgeburtlichen Diagnostik. Das BMU schließt sich ausdrücklich der Risikobeurteilung der DEGUM an und empfiehlt die medizinische Ultraschalldiagnostik bei Schwangeren.


Eine Änderung der Begründung zur NiSV ist nach dem bereits abgeschlossenen Verordnungsverfahren leider nicht mehr möglich.“


Diskussion


Grundsätzlich ist die Intention des Gesetzgebers zu begrüßen. In erster Linie soll mit dem NiSV den in den letzten Jahren aufkommenden kommerziellen „Baby-TV“ ein Riegel vorgeschoben werden. Nichtmedizinische Ultraschall-„Studios“ und Baby-TV-Zirkel sind dabei noch nicht einmal das Schlimmste. Inzwischen gibt es sogar Angebote im Internet, die den Eltern über Tage, Wochen oder gar die gesamte Schwangerschaftsdauer Ultraschallgeräte für den Heimgebrauch ausleihen (sic!). Diese ausufernde Verwendung bedurfte in der Tat einer klaren Absage. Denn auch wenn es weiterhin unverändert keine Evidenz für biophysikalische Gefahren des Feten durch Ultraschalluntersuchungen im geburtshilflichen und pränataldiagnostischen Setting gibt, so ist eine mögliche Beeinträchtigung des Ungeborenen bei sehr langdauernder und nicht fachkundig durchgeführter Exposition letztlich nicht wissenschaftlich auszuschließen, da Studien, die dieser Frage nachgehen würden, ethisch nicht vertretbar sind. Da der Fetus aus diesen Untersuchungen keinerlei Nutzen zieht, ist ein Verbot dieser nichtmedizinischen Untersuchungen durch den Gesetzgeber zu begrüßen.


Leider sind die Ultraschalluntersuchungen im medizinischen Kontext dabei - vom Gesetzgeber unbeabsichtigt - mit unter die Räder gekommen. Durch gezielte Vermischung von Fakten mit Meinungen und Fehlinformationen wird in den sozialen Medien und in der Presse wieder einmal kräftig Angst vor Ultraschalluntersuchungen geschürt. Dies mag den Urhebern dieser Aussagen in die Karten spielen und den Redaktionen Klicks generieren, die Nachteile jedoch sind ungleich schwerwiegender. Abgesehen davon, dass Paare, die Ultraschalluntersuchungen in der Vergangenheit haben durchführen lassen, plötzlich ein schlechtes Gewissen oder gar Furcht vor Entwicklungsstörungen eingeredet bekommen; die weitaus dramatischere Folge wäre, dass werdende Eltern in der Schwangerschaft mehr Angst vor Ultraschalluntersuchungen haben und damit sinnvolle Untersuchungen unterbleiben. In letzter Konsequenz würde hierdurch die perinatale Morbidität und Mortalität steigen.


Letztlich sind auch die Frauenärztinnen und Frauenärzte verunsichert, welche Ultraschalluntersuchungen denn in Zukunft noch erlaubt sind und welche nicht.


Handlungsempfehlungen


Die folgenden Informationen wurden nach bestem Wissen und Gewissen zusammengetragen und stimmen mit den Empfehlungen der DEGUM sowie der Aussagen des BMU überein, erfolgen jedoch ohne Gewähr.



3D/4D-Ultraschall


An keiner Stelle des Gesetzestextes wird 3D/4D-Ultraschall verboten. Das wäre auch nicht nachvollziehbar, da dieser durch die Abdeckung eines größeren Volumens in der gleichen Zeit gegenüber dem 2D-Ultraschall eine geringere Belastung für den Feten darstellt. Er wird nur beispielhaft für das kommerzielle „Baby-TV“ im nicht-medizinischen Setting angeführt, da bei solchen „Erinnerungsfilmen“ häufig auch 3D/4D-Ultraschall als Highlight verwendet wird.


Im Rahmen einer Untersuchung im medizinischen Setting und mit medizinischer Indikation kann selbstverständlich auch im 3D/4D-Modus gearbeitet werden. Bilder der Untersuchung dürfen auch der Patientin mitgegeben werden.



Wunschleistungen (IGeL)


Hier herrscht bislang unter den Kollegen die größte Verunsicherung. Selbstzahler-Leistungen werden im Gesetzestext nicht erwähnt und sind daher grundsätzlich nicht verboten. Der Gesetzgeber verbietet „Ultraschallanwendungen zu einem nicht-medizinischen Zweck, ohne dass eine ärztliche Indikation gestellt wurde“. Die Anwendung zu nichtmedizinischen Zwecken ist definiert als "Anwendung, die nicht dem Zweck der Untersuchung und Behandlung von Patienten, der Früherkennung von Krankheiten, der Schwangerschaftsvorsorge oder der medizinischen Forschung dient“



Und hier muss man unterscheiden:


Natürlich gibt es Ultraschallanwendungen zu einem medizinischen Zweck und mit medizinischer Indikation, die nicht von der GKV bezahlt werden. Exemplarisch soll hier das Ersttrimester-Screening oder der frühe Fehlbildungsultraschall vor NIPT genannt werden. Diese Untersuchungen können, da sie außerhalb der Mutterschaftsrichtlinien liegen, nach dem Bundesmantelvertrag unter Verwendung der GOÄ als IGeL abgerechnet werden.


Neben fetalen Indikationen gibt es selbstverständlich auch medizinische Indikationen außerhalb der Mutterschaftsrichtlinien, die von der werdenden Mutter ausgehen, z.B. die Sorge um das eigene Kind, wenn angeborene Erkrankungen oder Versorgungsstörungen im Freundeskreis aufgetreten sind. Auch diese Ultraschalluntersuchungen haben einen medizinischen Zweck und können (bei fehlender Indikation nach MuRiLi) als Selbstzahler-Leistung berechnet werden.


Alle Ultraschalluntersuchungen ohne medizinische Indikation zu nicht-medizinischen Zwecken wie z.B. zur reinen Bildgebung am Feten („Baby-TV“) jedoch sind nach dem Gesetz untersagt. Die Frage nach der Abrechnung erübrigt sich hier.



Was ist weiterhin erlaubt?

  • Alle Ultraschalluntersuchungen des Feten im Rahmen der Mutterschaftsrichtlinien sowie alle feindiagnostischen Ultraschalluntersuchungen sind erlaubt. Bilder und Filme können in diesem Kontext erstellt und den werdenden Eltern überlassen werden
  • Medizinisch indizierte, aber nicht zu den GKV-Leistungen gehörende Ultraschalle wie z.B. das Ersttrimester-Screening oder die Kontrolle des Schwangerschaftsverlaufs sind erlaubt. Diese können auch weiterhin als individuelle Gesundheitsleistungen nach GOÄ abgerechnet werden.
  • Ultraschalluntersuchungen zu Forschungszwecken, im Rahmen praktischer Übungen, im Rahmen von KV-Prüfungen und wissenschaftlichen Veranstaltungen sind erlaubt.
  • Ultraschalluntersuchungen mit dem alleinigen Zweck der Erstellung von Erinnerungsfilmen oder Ultraschallfotos („3D-Baby-Kino“) ohne medizinische Indikation fallen unter nicht-medizinische Anwendungen und sind nicht mehr erlaubt
  • Ultraschalluntersuchungen an Schwangeren im Rahmen von Produktdemonstrationen oder zu Verkaufszwecken von Ultraschallgeräten sind nicht mehr erlaubt


Was ist ab dem 1.1.2021 nicht mehr erlaubt?


Abschließend möchte ich anregen, die (oft von außen initiierten) Vorbehalte der werdenden Eltern, die diese gegenüber dem Ultraschall vielleicht haben und uns gegenüber auch äußern, ernst zu nehmen. Es ist immer besser, diese mit Fakten ausräumen, als sie kurz angebunden beiseite zu wischen, auch wenn dies mehr Zeit kostet.


Auch sollte sich jeder Arzt, der vorgeburtliche Ultraschall- und vor allem Doppleruntersuchungen durchführt, noch mehr als bisher nach dem ALARA-Prinzip (as low as reasonably achievable) arbeiten. Dies sollte auch die Kenntnis über die Möglichkeiten der Veränderung technischer Parameter (z.B. Schalleistung) einschließen. Presets sollten so gestaltet werden, dass sie die Grenzwerte vor allem für den Ultraschall im ersten Trimenon nicht überschreiten und nur bei erschwerten Schallbedingungen angepasst werden. Dies weiter auszuführen, würde jedoch den Umfang dieses Artikels sprengen und wäre Thema für einen eigenen Beitrag.


Strahlenschutz und US Untersuchung von Dr. B.Berschick